当院にご来院予定の方、検討またはすでにおかかりの方は
こちらのカウンセリングフォームよりご予約をお取りください。
また、未成年の方は保護者の同意が必要となりますので、予めご了承ください。
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当院は完全予約制なので、他の患者様とお顔を会わせることなく、ゆっくりと院長とお話できる時間を確保します。
お急ぎの方は、お電話にてお問合せください。
こんな方はぜひご利用ください
- 実際に診察し、医師の判断をもらいたい方
- カウンセリングは受けたいが、電話での予約に抵抗のある方
- 女性医師に診察してもらいたい方
カウンセリング予約の流れ
1
以下の予約フォームに必要事項をご記入ください。
※本フォームでの予約から、1週間後以降のお日にちとなります。
2
ご入力内容の確認をし、「送信する」ボタンを押して送信完了です。
3
後日当院より、ご予約日時についてご連絡いたします。
4
ご予約の日時にご来院ください。
※初回ご来院時には、初診料¥3,000を頂いております。
※は必須項目です。
ご案内・注意事項
- 英数文字は半角文字で、漢字・平仮名・カタカナは全角文字でのご入力をお願い致します。
- ご入力いただいたメールアドレスにご返信させていただきますので、お間違えないようご入力をお願い致します。
- 迷惑メール対策をご利用の方は、ドメイン「@midocli.com」からのメールを受信可能となるよう事前に設定をお願い致します。
- ご入力いただいた個人情報のお取り扱いについてはこちら