カウンセリング予約

当院は完全予約制なので、他の患者様とお顔を会わせることなく、ゆっくりと院長とお話できる時間を確保します。
お急ぎの方は、お電話にてお問合せください。

電話番号　03-5789-110703-5789-1107

こんな方はぜひご利用ください

  • 実際に診察し、医師の判断をもらいたい方
  • カウンセリングは受けたいが、電話での予約に抵抗のある方
  • 女性医師に診察してもらいたい方

カウンセリング予約の流れ

1

以下の予約フォームに必要事項をご記入ください。
※本フォームでの予約から、1週間後以降のお日にちとなります。

2

ご入力内容の確認をし、「送信する」ボタンを押して送信完了です。

3

後日当院より、ご予約日時についてご連絡いたします。

4

ご予約の日時にご来院ください。
※初回ご来院時には、初診料¥3,000を頂いております。

※は必須項目です。

    当日の施術希望 ※

    当日別日希望しない

    当院の受診歴 ※

    ありなし

    お名前（カタカナ） ※

    姓
    名

    お住まいの都道府県 ※

    年齢 ※

    歳

    電話番号 ※

    E-mail ※

    具体的なご相談内容 ※

    予約希望日時 ※

    第1希望 月　日 時間
    第2希望 月　日 時間

    直近１週間の予約はフォームではできません。

    ※初診の方は17時半最終受付

    同意項目 ※


    初診の方で、前日18時までのご連絡がないキャンセルや無断キャンセルについてはキャンセル料を請求する場合がございます。
    同意したうえでご予約頂きますようお願いいたします。

    無断キャンセル時にキャンセル料を支払う場合があることや、次回以降予約ができない場合があることに

    同意する同意しない

    ご案内・注意事項