カウンセリング予約

メールでのカウンセリング予約を受け付けております。
当院は完全予約制なので、他の患者様とお顔を会わせることなく、ゆっくりと院長とお話できる時間を確保します。
なお、お急ぎの方は、お電話にてお問合せください。

電話番号 03-5789-110703-5789-1107

こんな方はぜひご利用ください

  • 実際に診察し、医師の判断をもらいたい方
  • カウンセリングは受けたいが、電話での予約に抵抗のある方
  • 女性医師に診察してもらいたい方

カウンセリング予約の流れ

1

以下の予約フォームに必要事項をご記入ください。
※本フォームでの予約から、1週間後以降のお日にちとなります。

2

ご入力内容の確認をし、「送信する」ボタンを押して送信完了です。

3

後日当院より、ご予約日時についてご連絡いたします。

4

ご予約の日時にご来院ください。
※初回ご来院時には、初診料¥3,000を頂いております。

は必須項目です。

    当日の施術希望 当日別日希望しない
    当院の受診歴 ありなし
    お名前(カタカナ)
    お住まいの都道府県
    年齢
    電話番号
    E-mail
    具体的なご相談内容
    予約希望日時 第1希望 月 時間
    第2希望 月 時間

    直近1週間の予約はフォームではできません。

    ※初診の方は17時半最終受付

    ご案内・注意事項