カウンセリング予約

・ メールでのご予約は、1週間後以降からとさせていただきます。
  お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
・ 折り返しご予約確定のご連絡をさせて頂きます。そのご連絡で予約完了となります。
・ 英数文字は半角文字で、漢字・平仮名・カタカナは全角文字でのご入力をお願い致します。
・ ご入力いただいたメールアドレスにご返信させていただきます。
  お間違えないようご入力をお願い致します。
・ 「」印の項目は、入力必須項目です。
・ ご入力いただいた個人情報のお取り扱いについてはこちら

【迷惑メールの設定・ドメイン指定受信の設定をされている方へ】
・ みどり美容クリニックからのメールは、「@midocli.com」にて送られます。
  midocli.comドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。

当日の施術希望
当院の受診歴
お名前
 名
お名前(フリガナ)
 名
お住まいの都道府県
年齢
身長 cm
体重 kg
電話番号
E-mail
カウンセリング内容
(複数選択可)
女性器の悩み   バストの悩み  ボディラインの悩み
その他のお悩み  デリケートゾーン脱毛
カウンセリング内容
予約希望日時 第1希望  日 時間

第2希望  日 時間

メールでのご予約は、1週間後以降からとさせていただきます。
※初診の方は17時半最終受付

折返しのご連絡

お問い合わせ、ご予約

ライセンス

ライセンス