カウンセリング予約の前に、
流れと注意点をチェック!

当院は完全予約制なので、
他の患者様と
お顔を会わせることなく、
ゆっくりと
お話できる時間を確保します。

お急ぎの方は、お電話にてお問合せください。

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カウンセリングの
3つステップの流れ

STEP 01

お悩み相談内容+
希望日をご記入

STEP 02

後日、ご予約日時
についてご連絡
いたします。

STEP 03

ご予約の日時に
ご来院ください。

フォームのご記入はこちらへ →

予約前の注意ポイント5つ!

ポイント 01

20歳未満の方
保護者の同意書
が必要

ポイント 02

自由診療のため
保険適用外
となります

ポイント 03

初回ご来院時には、
初診料¥3,000
頂いております。

ポイント 04

直近1週間の予約
はフォームでは
できません。

ポイント 05

お急ぎの方は、
お電話にてお問合せ
ください。

|カウンセリングフォーム

step 1 step 1

    当日の施術希望
    当院の受診歴
    お名前(カタカナ)
    お住まいの都道府県
    年齢
    電話番号(ハイフンなし)
    半角文字
    メールアドレス
    具体的なご相談内容

    予約希望日時

    第一希望
    第二希望

    直近1週間の予約はフォームではできません
    ※初診の方は17時半最終受付

    同意項目

    初診の方で、前日18時までのご連絡がない場合は、キャンセル料を請求する場合がございます。また、無断キャンセルが続いた場合は、次回以降のご予約をお断りする可能性がございます。同意したうえでご予約頂きますようお願いいたします。

    お客様のメールアドレスは、クリニックからの連絡・質問への回答のみに利用し、DM送付や営業は一切行いませんのでご安心ください。

    お問い合わせがフォームが利用できない場合は、お電話でのご予約も可能です。